Чем известен русский хирург н в экк какой вклад он внес хирургия портальной гипертензии

Обновлено: 16.05.2024

Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желуд вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены,что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением.

Анастомоз,располож на передней брюшной стенке,где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки( сист вех и ниж пол вен) с параумбиликальными. Один из ранних симптомов цирроза печени «голова медузы»

Анастомоз,расположенной в области прямой кишки,где отток крови с одной стороны идет по верхней прямокишечной вене в воротную вену , с другой- по средней и нижней прямокишечным венам в полую вену. Кровотечения из прямой кишки.

Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве,где вены корня брыжейки тонкой кишки и толстой кишки (из сист воротоной вены) анастамозируют с венами забрюшинной клетчатки ( из сис ниж пол). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при поральной гипертензии приводят к асциту.

Все оперативные вмешательства,применяемые по-поводу портальной гипертензии,можно разделить на две группы:

Радикальные, устраняющие портальный застой

Паллиативные, устранение лишь отдельных симптомов.

Наиболее простыми операциями являются спленэктомия и перевязка селезеночной артерии.Сплэнэктомия- распространенная операция при спленомегалии на почве цирроза печени.

Пункция брюшной полости(паллиативная)- отделение асцитической жидкости.

Создание портоковальных анастомозов:

Наложение соустья между 1)прямой портокавальный анастомоз (воротная вена и нижняя полая) при варикозно расшир пищеводных венах., 2)между верхней брыжеечной и нижней полой веной, 3)между селезеночной(сист воротной) и левой почечной(сист нижней полой). Чтобы разгрузить портальную вену.

Спленоренальный анастомоз по типу бок в бок с удалением селезенки, без удаления, по типу конец(селезеночная) в бок (печеночная) без удаления селезенки.

Операции по созданию портокавальных органоанастомозов.

Их применяют при асците, при которых создаются условия для образования обширного коллатерального кровообращения путем сращения между хорошо кровоснабжающимися органами портальной и кавальной систем. Чаще всего пользуются сальником.

Оменторенопексия- метод окутывания почки сальником. Проводят люмботомию,вывихивают почку в рану. Производят декапсуляцию почки и окутывают ее сальником.

Оментогепатопексия. Асцитическую жидкость удаляют. Затем сальник разделяют на две половины и укрывают левую долю и по возможности и правую, при этом рассекают серповидную связку.

1) Хирургическая анатомия перикарда, синусы перикарда. Пункция перикарда. Перикардиотомия по Минцу.

Перекард занимает нижний отдел переднего средостенья.Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы, с боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам,отделенным от него незнач кол-м рыхлой клетчатки. Передняя стенка примыкает к грудине и реберным хрящам. Перекард образует замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца,где происходит переход его в висцеральный листок (эпикард). Между обоими листками перикарда образуются бухты или карманы: поперечная пазуха сердца – расположнеа в поперечном направлении у основ сердца между артериями выход из желудочков и венами впад в предсердие. Поперечная пазуха имеет практич значение при операциях на сердце при его ранении.При таких операциях через эту пазуху вводят марлевую салфетку и,осторожно подтягивая за нее,приближают сердце к переди.Это несколько уменьшает кровотечение из раны и фиксирует сердце в момент наложения швов. Косая пазуха между задней пов левого предсердия и перекардом.

Пункция прекарда проводится с диагностической или лечебной целью. Сначала определяют точку,соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева.В этой точке анастезируют кожу,затем вводят иглу перпендикулярно грудине на 1-1,5 см ,затем иглу наклоняют вниз, располагая почти параллельно грудине и продвигают в передненижний отдел прекардиальной полости: ощущение пульсации свид о близости иглы к сердцу.Извлекают экссудат.

Показания: гнойный перекардит ,ранения сердца,инородные тела в полости перекарда.

Разрез кожи длиной 6-8 см проводят вдоль нижнего края хряща 7 ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка. Скальпелем рассекают надхрящницу и кость.Сосуды пересекают между двумя лигатурами. Обнажают покрытый жировой клетчаткой перекард. Раздвигают рыхлую клетчатку на его передней поверхности.Освобожденный участок перекарда прошивают двумя лигатурами-держалками. Между растянутыми лигатурами рассекают перекард. Опорожняют полость,промывают, вводят антибиотики, вставляют резиновый дренаж и зашивают.

Текст научной работы на тему «Николай Владимирович Экк (1849-1908)»

Галерея отечественных хирургов

Ал. А. Курыгин, В. В. Семенов

Николай Владимирович ЭКК (1849-1908)

Кафедра факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова (зав. — академик РАН Н. А. Майстренко), Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Выдающийся русский хирург Николай Владимирович Экк родился в Санкт-Петербурге 9 ноября 1849 г. в семье известного профессора-терапевта Императорской Медико-хирургической академии В. Е. Экка.

После окончания гимназии и Императорского училища правоведения в 1866 г. Николай Экк поступил в Императорскую Медико-хирургическую академию, которую окончил в 1871 г. с отличием, золотой медалью и премией Буша, и стал первым выпускником академии, имя которого занесли на мраморную доску. В студенческие годы он проявил интерес к хирургии, самостоятельно выполнил три операции удаления гортанных полипов разной этиологии по методу Ф. Брунса и в 1871 г. написал работу «О полипах гортани», за которую на академическом конкурсе был удостоен золотой медали. На основании своего небольшого опыта он сформулировал ряд интересных предложений, которые позволили усовершенствовать инструменты для операций на гортани [4].

Н. В. Экк был оставлен в Медико-хирургической академии в должности ординатора госпитальной терапевтической клиники, которой руководил его отец, и одновременно работал экстерном при родовспомогательном заведении Петербургского воспитательного дома, совершенствуясь по хирургии и гинекологии. В 1872 г. Николай Владимирович был зачислен на службу в Военно-медицинское ведомство и стал военным врачом.

Н. В. Экк поражал современников разносторонностью своих научных и практических интересов. Ему принадлежат ряд особо ценных исследований по клинической и экспериментальной хирургии. Николай Владимирович по праву завоевал мировую известность не только как хирург, но и как физиолог и санитарный врач. «В каждой области медицины, за которую он принимался, — писал о Николае Владимировиче хорошо знавший его профессор Императорской Военно-медицинской академии Н. Я. Чистович, — он вносил что-нибудь свое, проявлял выдающуюся талантливость, выступал не простым учеником, а передовым деятелем».

В 1874 г. на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге Н. В. Экк продемонстрировал больную, которой удалил абдоминальным путём миому матки массой более 4,5 кг. Опухоль была удалена с оставлением шейки и нижнего сегмента матки. Это была первая в России удачная операция удаления матки. Ранее выполненные другими отечественными хирургами шесть подобных вмешательств (В. Ф. Грубе в г. Харькове в 1866 и 1869 г., Н. В. Склифосовским в г. Одессе в 1868 г., Я. А. Красовским в Санкт-Петербурге в 1868 и 1874 г. и И. О. Корженевским в Варшаве в 1869 г.) завершились летальным исходом.

Сведения об авторах:

Николай Владимирович Экк

В 1877-1878 гг. Н. В. Экк участвовал в русско-турецкой войне в качестве хирурга дивизионного лазарета и полевого перевязочного пункта.

Н. В. Экк был образованнейшим врачом своего времени, учёным-энциклопедистом с мировым именем. Его личная библиотека насчитывала около 70 000 томов. Хирургическая деятельность д-ра Н. В. Экка относится в основном к 70-80-м годам XIX в. Это был период мощного подъёма в хирургии, которая обогатилась к тому времени учением об асептике и появлением наркоза. Н. В. Экк жил и работал в одно время с величайшими русскими хирургами, такими как Н. И. Пирогов, Н. В. Склифосовский, Н. А. Вельяминов. В протоколах заседаний Общества русских врачей в Санкт-Петербурге имя Н. В. Экка стоит рядом с именами Н. Д. Монастырского, К. Ф. Славянского, В. М. Флоринского, С. С. Яновича-Чаин-ского, А. А. Китера. Талант этого выдающегося хирурга проявлялся не только в высоком оперативном мастерстве, Николай Владимирович стремился в своей деятельности найти физиологический подход к разрешению и реализации своих идей. С этой целью он изучал физиологию и патологию, занимался экспериментальными исследованиями.

Н. В. Экк подробно описал технику выполнения порто-кавального анастомоза и доказал в эксперименте, что операция отведения крови из воротной в нижнюю полую вену вполне совместима с жизнью. Это было величайшим достижением

того времени, которое открывало широкие перспективы для развития теоретических наук и практической медицины. Экковский анастомоз вскоре стал достоянием всех лабораторий физиологии, патологии, фармакологии. По выражению И. П. Павлова, эта операция стала «коллективной» в науке. Спустя 100 лет всемирно известный американский учёный Ch. Child в своих работах неоднократно ссылался на Н. В. Экка и признавал, что для хирургического лечения портальной гипертензии непревзойдённым и единственным классическим образом служит операция, предложенная великим русским учёным Н. В. Экком.

Н. В. Экк не смог оценить отдаленные результаты своей операции и сроки жизни животных, так как единственная его выздоровевшая собака сбежала из лаборатории, а Николай Владимирович был вынужден прекратить эксперименты в связи с направлением его в действующую армию на русско-турецкую войну. И. П. Павлов взял на себя разрешение этого вопроса. Работая в Институте экспериментальной медицины, он выполнил много портокавальных анастомозов, усовершенствовал технику операции и доказал на большом материале её жизненность. Поэтому данную операцию по праву стали называть фистулой Экка—Павлова.

Н. В. Экк является истинным отечественным пионером в хирургических вмешательствах на селезенке и желудке. Так, впервые в России он выполнил спленэктомию при лейкемии в 1877 г., о чем было доложено на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге [2]. Николай Владимирович является также автором первой в России (1882) успешной резекции желудка по методу Бильрот-I (первая резекция желудка в России по этому методу была осуществлена 16 июля 1881 г. М. К. Китаевским в Петропавловской больнице в Санкт-Петербурге, но больная погибла через 6 ч после операции). Пациентке, 35 лет, страдавшей раком привратника, Н. В. Экк удалил 7 см желудка и 2 см двенадцатиперстной кишки, сформировав анастомоз «конец в конец». На 4-й день после операции больная начала ходить и быстро поправилась. Интересно, что прежде чем сделать такую операцию в клинике, Николай Владимирович досконально изучил топографию желудка и произвел такое вмешательство в анатомическом театре на трупе. «По моему мнению, — писал Н. В. Экк, — эта операция чрезвычайно изящная, во всяком случае полезна для больного и не настолько хитрая, насколько деликатная» [3]. Следует добавить, что удачной оказалась третья попытка Николая Владимировича выполнить резекцию желудка по поводу рака: первый больной погиб вскоре после операции, а у второго — опухоль оказалась нерезектабельной.

Ал. А. Курыгин, В. В. Семенов

«Вестник хирургии» • 2016

в случае ракового перерождения большей части желудка без перехода на соседние органы, не следует делать свищ двенадцатиперстной кишки, как предложено Вельфлером. На тот конец, если бы оказалось невозможным стянуть отрезки желудка и кишки, следует дуоденум зашить наглухо и пришить к парс кардиака желудка часть тощей кишки, смежную с двенадцатиперстной, проводя её впереди ободочной кишки или сделав отверстие в мезоколон трансверзи. Последнее, по моему мнению, лучше» [3]. Совершенно ясно, что этими словами Н. В. Экк точно описал операцию, которая через три года (15 января 1885 г.) была сделана венским профессором Т. Бильротом и известна как способ резекции желудка по Бильрот-11. Несправедливо игнорировать блестящую мысль, высказанную русским хирургом ещё в 1882 г. Поэтому данный способ резекции желудка, который лежит в основе наиболее распространенных современных модификаций, должен называться резекцией по Экку—Бильроту.

Н. В. Экк активно оперировал в области рта и глотки. Он разработал новый метод стафилорафии, при котором вместо разрезов и «окровавлений» краев он предлагал производить расщепление их в плоскости нёба, а вместо боковых швов Диффенбаха накладывать второй ряд швов для уменьшения натяжения. В результате достигалось полное закрытие дефекта, а рубцовое стягивание нёба устранялось растяжением его и приближением к задней стенке глотки. Об этом оригинальном щадящем способе Н. В. Экк сообщил в 1884 г. на заседании Петербургского хирургического общества. А через год, в 1885 г., он доложил коллегам об операциях в полости носа и некоторых новых приемах риноскопического исследования.

В 1880 г. Николай Владимирович вышел в отставку, расстался с военно-медицинским ведомством и перешел на гражданскую службу: он стал практическим врачом, занимался вопросами здравоохранения и общественной санитарии. В 1884-1897 гг. служил врачом при домах и канцеляриях Министерства финансов, в Больнице экспедиции заготовления государственных бумаг, не бросал он и общественной санитарии. В 1883 г. его как одного из немногих специалистов по вопросам общественной санитарии назначили представителем правительства России в Международном санитарном совете в Александрии. Он провел там более полугода, наблюдая за ходом холерной эпидемии в Египте и проводимыми противоэпидемическими мероприятиями.

В 1885 г. Н. В. Экк представлял Россию на Международной санитарной конференции в Риме, участниками которой были такие известные ученые, как Р. Кох (Германия), А. Гофманн (Австрия), А. Пруст (Франция), Ю. Молешотт (Италия), Г. Бергман (Швеция). В отличие от предыдущих международных санитарных конференций, проходивших в Константинополе и Вене, в Риме были приняты более продуманные решения, в выработке которых участвовал и Н. В. Экк. В числе рекомендаций, которые он представил в своем отчете, были, например, такие: «Санитарные меры составляют средство лучшее, нежели карантины. карантины доставляют сомнительную защиту от холеры, тогда

как санитарные меры — защиту несомненную. Введение у нас оздоровления всей страны . составляет нашу первую государственную потребность». Представленные Н. В. Экком рекомендации по профилактике эпидемии и борьбе с холерой и желтой лихорадкой приняла высшая тогда медицинская инстанция — Медицинский совет Министерства внутренних дел.

В это время Н. В. Экка интересовали, главным образом, вопросы общественной санитарии и борьбы с высокой смертностью населения России. В 1888 г. он защитил докторскую диссертацию «Опыт обработки статистических данных о смертности в России». Цензорами ее были известные профессора: терапевт С. П. Боткин, гигиенист А. Н. Добро-славин, терапевт В. А. Манассеин. Диссертация Н. В. Экка представляла собой материалы по статистике смертности, разработанные для учрежденной при Медицинском совете комиссии по вопросу о снижении смертности в России. Н. В. Экк активно собирал и анализировал эти материалы по 50 губерниям страны. «Я имел в виду . открыть глаза . на существо смертности, — писал он в заключение своей диссертации, — что она составляет сторону жизни в государстве, которую нельзя далее игнорировать, на которую следует обратить усиленное внимание, так как эта отрасль государственного хозяйства запущена у нас в России».

В начале 90-х годов Н. В. Экк оставил государственную службу и вновь вернулся к практической медицине: в 1897-1908 гг. он занимался частной практикой в Санкт-Петербурге. Научных исследований в области медицины он больше не проводил. Несмотря на постоянную занятость, Н. В. Экк до конца своих дней оставался очень чутким и душевным человеком. По воспоминаниям современников, он был одинаково доступен и для богатых, и для бедных. В его доме бедняк мог не только безвозмездно получить медицинскую помощь, но и средства на лечение, а также заботу и внимание. Жизнь Н. В. Экка оборвалась 2 апреля 1908 г. Он похоронен на Новодевичьем кладбище в Санкт-Петербурге. Имя Николая Владимировича Экка — крупного хирурга, врача и ученого, получившего мировую известность, по праву должно называться в числе выдающихся представителей отечественной медицины.

1. Экк Н. В. К вопросу о перевязке воротной вены // Воен.-мед. журн. 1877. Ч. 130, кн. 11, разд. 2. С. 1-2.

3. Экк Н. В. Два случая чревосечения с целью резекции привратника: Труды Общества русских врачей в СПб. СПб., 1882. С. 257.

4. История Императорской Военно-медицинской (бывшей Медико-хирургической) академии за сто лет / Под ред. Н. П. Ивановского. СПб., 1898. 1156 с.

Исследования российского хирурга Н.В. Экка, имевшего ученую степень доктора медицины, но, по сути, остававшегося практическим врачом, по праву завоевали мировую известность.

Николай Владимирович Экк(1849-1908) окончил с отличием Петербургскую медико-хирургическую академию, он был первым выпускником, имя которого занесли на мраморную доску, и стипендиатом премии Буша. Он стал военным врачом и работал в академии, совершенствуясь сначала по терапии, а затем еще по хирургии и гинекологии. В эти годы Экк выполнил ряд научных исследований по хирургии. В 1877-1878 гг. как врач-хирург он участвовал в Русско-турецкой войне, работал в дивизионных лазаретах и на перевязочных пунктах. Выйдя в отставку, он стал практическим врачом, занимался вопросами здравоохранения и общественной санитарии. В 1888 г. Экк защитил докторскую диссертацию. В начале 90-х вновь вернулся к практической медицине, занимался частной практикой в Петербурге.

Еще будучи студентом медико-хирургической академии, Экк написал и опубликовал исследование «О полипах гортани», в котором сообщал о нескольких случаях новообразований в гортани,

которые он оперировал. На конкурсе в медико-хирургической академии эта работа была отмечена золотой медалью.

Став врачом-хирургом, Экк продолжал производить вмешательства в области рта и глотки. Он разработал новый метод стафилорафии, при котором вместо разрезов и «окровавлений» краев он предлагал производить расщепление их в плоскости нёба, а вместо боковых швов Диффенбаха накладывать второй ряд швов для уменьшения натяжения. Известны также оригинальные гинекологические операции Экка. Использовав абдоминальный доступ, он впервые в России успешно удалил (1874) огромную опухоль (миому) матки. Позднее таким же путем он с успехом произвел (1877) резекцию большой интерстициальной миомы задней стенки матки. Это была первая успешная интерстициальная миомэктомия, описанная в литературе.

В научном наследии Экка особенно выделяются исследования по брюшной хирургии: в России он был одним из пионеров разработки проблем оперирования на органах брюшной полости. Так, впервые в России он произвел (1877) операцию спленэктомии при лейкемии. Важно отметить еще одно научное достижение Экка: именно он произвел первую в России (1882) успешную резекцию желудка (операция, которую делал М.К. Китаевский в 1881 г. окончилась летальным исходом). Демонстрируя больную на заседании Общества русских врачей, Экк высказал мысль о том, что при необходимости обширной резекции, когда не удается сблизить культи желудка и двенадцатиперстной кишки, ту и другую можно зашить наглухо и произвести гастроэнтеростомию. Таким образом, Экк фактически предвосхитил появившийся позднее способ резекции желудка без соустья с двенадцатиперстной кишкой: предложенный им способ был, в сущности, таким же, как осуществленная Бильротом в Вене тремя годами позже (1885) операция, получившая название «по Бильроту II». Главное достижение Экка - осуществленная им впервые в мире разработка портокавального анастомоза. В эксперименте на собаках он решил изучить возможность оперативного лечения асцита при циррозах печени - задумал создать искусственное соустье между воротной веной и одной из вен общего круга кровообращения, что должно было устранить портальную гипертензию при циррозах печени. С точки зрения топографии наиболее выгодным,

по его мнению, должен был стать анастомоз портальной вены и нижней полой вены.

В 1877 г. в экспериментах на собаках Экк разработал и осуществил портокавальный анастомоз. Подводя итоги экспериментов, он доказал, что предложенная им операция наложения портокавального анастомоза (фистула Экка, или так называемый экковский свищ, позволявшая осуществить полное выключение печени из портального кровообращения и соответственно выключение функций печени) вполне совместима с жизнью и может быть использована и в экспериментах, и в клинике.

Операция наложения портокавального анастомоза была величайшим достижением того времени. Фистула Экка как экспериментальный метод неполного выключения функции печени сразу вошла в число классических методов физиологии. Одним из первых ее оценил великий русский физиолог И.П. Павлов, который, в частности, с ее помощью изучал дезинтоксикационную функцию печени. Павлов предложил и выполнил модификацию фистулы Экка - так называемую обратную (перевернутую) фистулу. При этом вместо воротной вены перевязывали над соустьем нижнюю полую вену, в результате чего увеличивался ток крови через печень (Экк-Павловская фистула, фистула Экка-Павлова). Экк-Павловскую фистулу использовали при разработке операции полного выключения печени (Ф. Манн и Т. Мегет).

Ввиду особой важности для физиологов нового метода и его технической сложности, обусловленной оперированием на кровеносных сосудах, предпринимались попытки модификации операции Экка. Наиболее известным был упрощенный и несколько улучшенный способ операции, который предложил (1909) Ф. Фишлер в сотрудничестве с П. Шредером. Хирургический портокавальный анастомоз (фистулу Экка) используют как оперативно созданный анастомоз воротной вены с нижней полой веной с целью снижения давления в портальной системе.

Интересный факт: по словам дочери Экка, он в 1889-1890 гг. произвел операцию наложения экковского свища на женщинекухарке (по ее убедительной просьбе), страдавшей болезнью печени. Больная после операции поправилась, но ее дальнейшая судьба осталась неизвестной, описания этого случая наложения портокавального анастомоза нет.

Экк был ведающимся ученым и внес большой вклад в развитие хирургии и медицины, хотя всю жизнь оставался практическим врачом.

Николай Экк и портокавальный анастомоз

по его мнению, должен был стать анастомоз портальной вены и нижней полой вены.

Выдающимся российским хирургом и клиницистом был профессор Московского университета А.А. Бобров.

Александр Алексеевич Бобров(1850-1904) после окончания с отличием медицинского факультета Московского университета решил посвятить себя хирургии, и вся его дальнейшая хирургическая деятельность была связана с Московским университетом. Вначале он был ординатором госпитальной хирургической клиники, в качестве военного хирурга участвовал в русско-турецкой войне, а после защиты докторской диссертации, посвященной военнополевой хирургии, был избран сначала приват-доцентом и доцентом, а с 1885 г. - профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Параллельно с этим он занимался хирургической практикой в больницах Москвы. С 1893 г. до конца жизни Бобров, сменив Н.В. Склифосовского, руководил факультетской хирургической клиникой Московского университета.

Возглавив кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии, а затем факультетскую хирургическую клинику, Бобров вместе со своими учениками начал заниматься изучением наиболее актуальных научно-практических проблем. Много внимания он уделял топографической анатомии, стремился дать оперирующим хирургам «обозначительные пункты» - ориентиры, помогающие определить проекцию важнейших органов брюшной и грудной полостей и их местоположение. Ему принадлежат многочисленные указания о проекции кровеносных сосудов, нервов и различных органов на наружную поверхность человеческого тела. Примером могут служить точка Боброва, линия Боброва и т.д. Недаром Боброва считали основоположником так называемой ориентирной анатомии.

Профессор Бобров внес вклад в бурно развивавшуюся тогда абдоминальную хирургию. Так, он разработал оригинальный и простой способ ушивания грыжевых ворот при паховых грыжах, который он сам назвал способом Боброва-Шампионьера. Для практических хирургов важна была отстаивавшаяся Бобровым

тактика лечения ущемленных грыж. «При ущемлении грыжи - немедленная операция, - говорил он на заседании Московского хирургического общества, - чем раньше, тем лучше исход». Пристальное внимание Боброва привлекали операции на желудке, в особенности гастроэнтеростомия. Бобров разработал новый, сравнительно простой способ гастроэнтеростомии, которая производилась под хлороформным наркозом через срединный или правосторонний трансректальный разрез. Занимался Бобров и другими проблемами абдоминальной хирургии. Он часто оперировал на печени и поджелудочной железе, разработал метод операции на паренхиматозных органах при эхинококке (способ закрытия эхинококковых полостей наглухо), усовершенствованный затем его учеником И.П. Алексинским. В хирургическом арсенале при лечении эхинококковых кист печени долго сохранялись способы Боброва. Определенное значение имела и разработанная Бобровым операция гепатопексии при циррозе печени (операция Боброва).

Большое внимание обратил Бобров на проблему оперативного лечения аппендицита. Получили признание разработанные и применявшиеся в его клинике оперативный доступ к червеобразному отростку и способ обработки его культи во время операции. Боброву принадлежит заслуга разработки принципиальных установок хирургического лечения аппендицита, которыми руководствовались практические хирурги России.

Одним из направлений научной деятельности Боброва стала нейрохирургия, тогда только набиравшая силу. Большая хирургическая практика помогла Боброву сравнительно быстро овладеть техникой применявшихся тогда нейрохирургических операций, а затем и разработать новые способы оперативных вмешательств. Так, занимаясь оперативным лечением травматической эпилепсии, он предложил новый метод пластического закрытия дефекта черепа: этот метод Бобров разработал и применил независимо от германского хирурга Кенига, который в том же 1890 г., но за несколько месяцев до Боброва, первым произвел закрытие дефекта черепа пластинкой, взятой с соседнего участка черепной кости. Сейчас метод костно-пластического закрытия дефекта черепа называется операцией Боброва-Кенига.

Бобров и его сотрудники оперировали не только на черепе и головном мозге, но и на позвоночнике: Боброву принадлежит оригинальная операция костно-пластического закрытия дефекта в

дужках позвонков куском кости, взятым из гребня подвздошной кости. Широко использовавшийся метод костно-пластического закрытия дефекта в позвоночнике получил название операции Боброва.

Вызывали интерес работы А.А. Боброва, посвященные оперативному лечению урологических заболеваний. Он плодотворно занимался сосудистой хирургией - им была предложена операция по поводу гемангиомы (операция Боброва). Известны его работы по гинекологии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии, хирургии грудной полости, по связанным с хирургией проблемам бактериологии и т.д.

Интересовался Бобров и проблемами анестезии. Первым в мире он разработал и предложил использовать в клинической практике метод подкожных вливаний физиологического раствора с помощью специального аппарата (аппарат Боброва). Бобров был энтузиастом лечения костно-суставного туберкулеза. Он впервые высказал мысль о принципе экономной резекции суставов при туберкулезном поражении, одним из первых создал санаторий для ортопедического, физиотерапевтического и климатического лечения костно-суставного туберкулеза у детей (1902).

За свою сравнительно недолгую жизнь профессор А.А. Бобров многое сделал для дальнейшего развития отечественной хирургии и воспитания новых поколений российских хирургов. Он создал крупную научную школу, в числе его учеников были П.И. Дьяконов, С.П. Федоров, И.П. Алексинский, В.И. Добротворский, А.Н. Гагман, Ф.А. Рейн, А.П. Губарев, Ф.И. Березкин и другие видные хирурги.

Показания: Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пищевода и прямой кишки.

Существует три типа операции для лечения портальной гипертензии:

3. создание дренажа

Целью этих операций является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.

Портокавальный ангиоанастомозы между воротной и нижней полой веной отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшая давление в воротной вене и устраняют главную опасность. К операциям этого типа относится: наложение соустья между воротной и нижней полой веной ( операция Экка, 1877), между верхней брыжеечной и нижней полой венами (операция Богораза, 1912), между селезеночной и левой почечной венами. В советском Союзе развитию этих операций способствовало использование механического сосудосшивающего аппарата.

Сосздание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (омето-гепато-диафрагмолпексия), между сальником и почкой ( ометоренопексия), сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).

Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба).

Кроме этих операций провидится спленэктомия, перевязка общей печеночной артерии.

54. Спленопортография и трансумбиликальная портография, их значение в диагностике портальной гипертензии и заболеваний печени.

Это основные методы портогепатографии.

Спленопортография. рентгенологический метод получения изображения сосудов портальной системы после введения в их просвет контрастного вещества.

Пункция селезёнки---контраст по v.lienalis---v.porta---обзорный снимок

Трансумбиликальная портография - выполняют через обнаженную оперативным способом мочеточниковым катетером пупочную вену(её косопоперечно вскрывают, бужируют, вводят контрастчерез катетер, делают одновременно снимок)После ушивают до катера, через него в дальнейшем вводят лекарственные в-ва.

Метод применяется редко, так как в 20-30 % случаев у детей старшего возраста технически не удается восстановить достаточную для проведения ангиографии проходимость пупочной вены. Ангиографические исследования выявляют участки нарушения портального кровотока, топографические особенности и пути коллатерального сброса крови в систему полых вен.

55.Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Холецистэктомия: показания, техника операции. Понятие о хирургическом лечении атрезии желчных путей.

Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Ж.пуз.(ves.fellea) лежит на нижней поверхности печени; внепеченочные жел.прот. (ductuscysticus,hepaticus,choledochus) заложены между листками печеночно-двенадцатипертсной связки. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.

Скелетотопия: Ж.пуз.лежит на уровне дуги IXребра,L1.

Синтопия: сверху и спереди- печень; слева-привратник; справа и снизу – печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка. Тело Ж.Пуз.находится на поперечноободочной кишке, шейка-на луковице 12пк, а дно выдается из преднижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к брюшной стенке. Ж.пуз.может располагаться в толще печени (анктрипеченочное положение) или совсем отсутствовать.

Пузырный протое (ductcyst.) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния его с печеночным образуется общий желчный.

Печеночный проток составляется их двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии.

Отделыобщегожелчногопротока: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars duodenalis.

Холецистэктомия (Островерхов с.612)

Показания: 1. хронич.рецидивирующий холецистит(калькулезный и бескаменый) в случае длительного безуспешного консервативного лечения.

2. Неотложные: гангрена, прободение желчного пузыря.

Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько см вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко.; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких см до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XIребра.

В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a.epigastricasup. В латеравльной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечные мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и 12-тип. кишки оттесняют книзу. Печень удерживают спец.прямоугольным зеркалом или непосрественно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчног пузыря, желчных путей и окруж-их органов.

Удаление желчного пузыря призводят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12тип.связки. этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря операц.поле д.б.изолировано 3мя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на 12тип.кишку и поперечноободочную кишки, другую – м\у печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3ю- на желудок.

Лечение атрезии желчевыводящих путей заключается в проведении операции портоэнтеростомии. Наилучшие результаты достигаются, если операцию производят в возрасте до 8 нед. В большинстве случаев выполняют радикальное иссечение всей остаточной ткани желчных протоков, включая желчный пузырь. Атрезия распространяется выше бифуркации портальной вены до уровня капсулы печени. Диссекция должна включать всю ткань выше ветвей v. porta. Проксимальные желчные протоки, располагающиеся над венами, срезают до уровня печени. Цель такого радикального иссечения открытие мелких печеночных протоков, выходящих из печени и распространяющихся на глубину лишь 1 мм в фиброзную ткань под капсулой печени. Операция заканчивается наложением анастомоза обычной петли тонкой кишки по Ру с границами иссе ченной фиброзной ткани. В послеоперационном периоде больным следует назначать витамин К для поддержания нормальной свертываемости крови, а введение антибиотиков и инфузионную терапию продолжают до восстановления перистальтики. Для стимуляции желчеотделения применяют холестирамин и фенобарбитал. Бактериальный холангит, характеризующийся лихорадкой и увеличением содержаня сывороточного билирубина, наблюдался у 40% детей после портоэнтеростомии. Лечение состоит в назначении антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией лечения по результатам посева крови. Портальная гипертензия вследствие фиброза или цирроза печени наблюдалась у 67% детей через 2,5 года после портоэнтеростомии. Эти осложнения чаще встречаются у детей, перенесших повторные холангиты, а также в тех случаях, когда после операции сохраняется желтуха. У 86% детей, оперированных в возрасте до 8 нед, желтуха была купирована. Операция была успешной у 41 % детей, оперированных в возрасте от 8 до 12 нед, и у 22% детей, которые на момент операции были старше 12 нед. Таким образом, ранняя диагностика является основой хороших результатов хирургического лечения. Без лечения доживают до 2 лет 5% детей, 5-летняя выживаемость больных с несиндромальной формой атрезии желчных путей, прооперированных в благоприятные сроки, превышает 60%, причем возрастает число больных, достигших 20 лет. Атрезия желчевыводящих путей является наиболее частым показанием к пересадке печени у детей.

А) Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному 4-хугольнику, занимая внутренний изгиб 12-пер кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuberomentalepancreatis. На задней поверхности расположено продольное углубление доя проходящей здесь селезеночной вены. Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудочной железы (ductuspancreaticus) формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протяжении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы (ductuspancreaticusaccessories) располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки.

Длина поджелудочной железы колеблется от 14 до 23 см (чаще 16-17 см). Ширина органа в области головки 3—7,5 см (чаще 5 см), в области тела — 2-5 см (в среднем 3,5 см), в области хвоста — 0,3-3,4 см. Толщина головки в норме 1,3-3,4 см, тела 1,0-2,8 см, хвоста 0,6-2 см.

Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesentericasuperior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезеночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalisetmesentericasuperior.

Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.

Источниками иннервации железы являются чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетения. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние.

Б) Наблюдаетя 4 разновидности типов слияния поджелуд. и общего желчного протоков, которые играют не малую роль в патологии поджел жел.(См рис выше).

Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку:

а – общий желчный проток;

б – вирсунгов проток;

в – поджелудочная железа;

г – слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

Доступы к поджелудочной железе (схема).

1 - через желудочно-ободочную связку;

2 - через брыжейку поперечной ободочной кишки;

3 - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.

В) Хотя поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве и по отношению к брюшине лежит экстраперитонеально, оперативные вмешательства на этом органе чаще осуществляются из верхнего срединного лапаротомического разреза. К железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка.

Автор статьи

Куприянов Денис Юрьевич

Юрист частного права

Страница автора

Читайте также:

Чем известен русский хирург н в экк какой вклад он внес хирургия портальной гипертензии

1) Хирургическая анатомия перикарда, синусы перикарда. Пункция перикарда. Перикардиотомия по Минцу.

Похожие темы научных работ по истории и археологии , автор научной работы — Курыгин Александр Анатольевич, Семенов Валерий Владимирович

Текст научной работы на тему «Николай Владимирович Экк (1849-1908)»

54. Спленопортография и трансумбиликальная портография, их значение в диагностике портальной гипертензии и заболеваний печени.