Можно ли отказаться от дмс и вернуть деньги
Обновлено: 27.04.2024
Добровольное медицинское страхование привлекает возможностью сэкономить на лечении и обследовании. Но люди, заплатившие за полис, иногда не могут добиться от страховщика возмещения расходов. Разберёмся, что делать в ситуации, когда организация нарушает правила страхования.
При получении отказа оплатить услуги по ДМС выясните основания такого решения. Обратитесь в компанию за разъяснением. Скорее всего, страховщик будет ссылаться на правила страхования и условия договора. Бывают ситуации, когда клиент невнимательно изучил соглашение, и компания права. Так, у каждой организации есть перечень исключений из страховых случаев. К ним относятся:
- получение травм в состоянии алкогольного или другого опьянения;
- последствия суицида или умышленное нанесение себе повреждений;
- травмы, полученные при совершении преступления;
- последствия военных действий, радиации и т.д.;
- онкология, туберкулёз, гепатит, СПИД и т.д.;
- пластические операции;
- аборты.
Также страховая имеет право отказать в оплате услуг и потребовать расторжения договора и возмещения убытков, если клиент сообщил ложные сведения при оформлении полиса (например, скрыл наличие хронического заболевания).
Прежде чем приступать к активным действиям, убедитесь в том, что компания нарушает условия программы страхования.
Следует отличать ситуации, когда в услугах отказывает медицинское учреждение. Страховщик в этом случае не является виновной стороной, но должен выступить регулятором, защищая права клиента. Разногласия между страховой компанией и клиникой не могут быть основанием для отказа в оказании услуги по полису ДМС, поэтому организация обязана найти другого исполнителя при возникновении проблемы.
Досудебная процедура
Не забудьте приложить копию полиса и договора или указать реквизиты этих документов. Срок ответа на претензию прописывается в соглашении.
Важный момент – сохраните доказательства соблюдения досудебного порядка (копия претензии с отметкой о получении, квитанция об отправке заказного письма с описью вложения).
Эти документы понадобятся при обращении в суд. Действенным средством может быть и жалоба на действия страховщика. Такие обращения рассматривают, например, Роспотребнадзор и Всероссийский союз страховщиков.
Обращение в суд
Если требования в добровольном порядке не удовлетворены, обращайтесь в суд. В иске опишите ситуацию и приложите документы, подтверждающие вашу позицию (копии полиса, договора, правил страхования, медицинские справки и результаты анализов и т.д.), а также доказательства соблюдения досудебного порядка урегулирования спора.
В требованиях укажите признание отказа в предоставлении услуг необоснованным и возмещение расходов (на лечение, судебное разбирательство и убытки). Можете потребовать и моральную компенсацию. Так как к таким случаям применим закон «О защите прав потребителей», компании грозит штраф за несоблюдение требований потребителя в размере 50% от взыскиваемой судом суммы.
Отдельная история – если вы столкнулись с действиями мошенников.
Распознать нелегально работающую организацию можно по отсутствию лицензии, неработающим телефонам для связи, недействительному полису, который не признают медицинские учреждения и т.д. В этом случае первым делом обратитесь в правоохранительные органы и добивайтесь возбуждения уголовного дела. В рамках уголовного процесса можно подать гражданский иск с требованием возмещения расходов. Но отказ в возбуждении уголовного дела не означает, что деньги нельзя взыскать в гражданском процессе.
Страховая выплата по полису ДМС может производиться в разных вариантах. В этой статье расскажем о денежной компенсации, которую страховая компания выплачивает застрахованному лицу для возмещения расходов на медицинскую помощь.
Выплата возмещения по полису ДМС осуществляется страховщиком после наступления страхового случая путём:
- перечисления средств медучреждению, оказавшему услуги застрахованному;
- перечисления средств клиенту, который самостоятельно оплатил медицинские услуги.
Способ, исключающий движение финансовых потоков через клиента страховой компании, является базовым, а второй – дополнительным. Он может оговариваться в договоре страхования.
В любом случае, если возникает потребность получить платную медицинскую помощь, правильным будет не только перечитать пункты договора, но и связаться с представителем страховщика. Это нужно сделать, чтобы впоследствии избежать недоразумений, когда возникнет вопрос о компенсации расходов по оплате медицинских услуг самим пациентом.
Как получить компенсацию расходов по ДМС?
Для получения страхового возмещения оплаченные медицинские услуги должны быть признаны страховым случаем в установленном порядке (а не только по звонку диспетчеру). Для этого застрахованный подаёт в страховую компанию заявление с приложением документов, в том числе:
- документ(ы), подтверждающие наступление страхового случая (направление поликлиники или скорой помощи с диагнозом и т.д.);
- договор с медучреждением на оказание услуг;
- документы, подтверждающие факт оплаты услуг и их стоимость;
- выписку из истории болезни, медицинской карты.
Страховая компания рассматривает заявление и принимает мотивированное решение о полном или частичном возмещении расходов клиенту либо отказе.
Отказать в возмещении полностью или частично страховщик может, если;
- оплаченная услуга не входит в состав страховых случаев;
- медучреждение не подпадает под действие полиса;
- расходы клиенту на медицинскую помощь компенсировало иное лицо;
- клиент предоставил ненадлежащие документы или нарушил другие условия для страховой выплаты;
- срок договора страхования истёк;
- исчерпан лимит страховой выплаты;
- возникли обстоятельства непреодолимой силы, которые препятствуют выплате возмещения.
Если владелец полиса ДМС не согласен с решением, он вправе потребовать выдать документ и обратиться в суд с иском к страховщику. При согласии клиента страховая переводит ему средства оговорённым в договоре способом в установленные сроки.
Возмещение расходов на получение медицинской помощи для владельца полиса ДМС может превратиться в затяжную эпопею с непредсказуемым результатом.
Чтобы этого не произошло, нужно внимательно читать договор, аккуратно соблюдать его условия и по «каждому чиху» советоваться со страховщиком.
При оформлении полиса ДМС клиент заключает со страховой компанией договор, регулирующий условия страхования, а также совместные права и обязанности.
Он может быть расторгнут по соглашению или в одностороннем порядке. Разберёмся, какие основания для этого нужны и как проходит процедура расторжения.
Основания для расторжения договора
Гражданский кодекс РФ предусматривает возможность досрочного прекращения договора страхования. Стоит различать два варианта:
- Прекращение по соглашению сторон;
- Прекращение по инициативе одной из сторон.
В первом случае речь идёт о ситуации, когда страховой случай не может наступить по не зависящим от сторон обстоятельствам. Компания удерживает часть страховой премии за то время, когда договор действовал. Остаток возвращают клиенту.
Для досрочного прекращения договора по инициативе страхователя основания не требуются, но есть нюанс – деньги не возвращаются. Иное может быть прописано в соглашении.
Основания для расторжения договора необходимы, если клиент хочет вернуть деньги. Это случаи, когда компания нарушает условия страхования и не исполняет обязанности. Гражданин имеет право требовать расторжения договора и возврата средств.
К обязанностям страховой компании относятся:
- обеспечение условий для оказания помощи по полисам ДМС;
- своевременная оплата оказанных услуг;
- урегулирование споров между гражданами и медучреждениями;
- защита персональных данных клиентов.
Неисполнение этих обязанностей – основание для расторжения договора со страховой компанией. Дополнительные основания могут быть прописаны в соглашении, поэтому перед обращением в организацию стоит изучить текст документа. Компания также может потребовать расторжения договора и возмещения убытков, если нарушения допустил клиент (например, не сообщил о наличии хронического заболевания).
Период охлаждения
Добровольное медицинское страхование входит в перечень страховых услуг, для которых действует период охлаждения. Это срок, в течение которого клиент может расторгнуть договор с возвратом уплаченной страховой премии в полном объёме (если за время действия не наступили события, имеющие признаки страхового случая).
Период охлаждения составляет 14 календарных дней и распространяется только на соглашения со страхователями – физическими лицами.
Заявление об отказе от услуг подаётся в компанию, где должны поставить отметку о принятии документа. Если офиса организации в регионе или городе нет, отправьте заказное письмо с описью вложения. Датой расторжения будет считаться день отправления письма.
Перед тем, как послать заявление, изучите правила страхования. Если определён перечень документов, которые должны быть приложены, следуйте этому списку. Если нет – отправляйте только заявление, но укажите реквизиты полиса и договора. Иногда бывают ситуации, когда для расторжения требуют оригинал полиса, которого нет. В этом случае приложите к заявлению о расторжении заявление с просьбой выдать дубликат полиса.
Порядок расторжения договора
Расторгнуть договор можно как в досудебном, так и судебном порядке. В первом случае условия процедуры указываются в договоре. Например, многие компании включают в соглашение пункт об обязательном уведомлении о предстоящем разрыве отношений за определённый срок. Форма такого уведомления указывается в договоре. Сохраняйте доказательства выполнения этого условия, например, второй экземпляр документа с отметкой о вручении, квитанцию об отправке заказного письма и т.д.
Зачастую речь идёт о ситуациях, когда компания отказывается платить за медицинские услуги. В этом случае в суде потребуется доказать, что согласно правилам страхования и договору страховщик обязан покрыть эти расходы. Клиент может добиться принудительной оплаты понесённых расходов и возврата неиспользованной части премии. Также истец может потребовать моральной компенсации, возмещения убытков и судебных расходов, в том числе на юридические услуги.
От расторжения договора стоит отличать признание его недействительным. Основания для этого предусмотрены гражданским законодательством: признаки мнимой сделки; условия соглашения противоречат законам; клиент недееспособный или ограниченно дееспособный, и согласие опекуна не получено. При признании договора недействительным применяется двусторонняя реституция – восстановление положения до заключения договора, то есть компания возвращает деньги в полном объёме. Но обычно это ситуации, когда договор подписан с нелегальными организациями, и взыскивать деньги придётся через суд.
ДМС
После оформления страховки могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, вынуждающие страхователя расторгнуть договор. Чтобы этот процесс был возможен без потерь для клиента, компании используют период охлаждения.
Что такое период охлаждения
Периодом охлаждения в страховании называют время, в течение которого клиент может изменить свое решение по поводу приобретения полиса.
Функция регулируется при помощи Указания Центрального Банка России от 20.11.2015 года «О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования».
Указание было разработано для нескольких целей:
- Во-первых, чтобы граждане могли отказаться от навязанных страховых полисов, при оформлении кредитов.
- Во-вторых, чтобы у клиентов была возможность еще раз обдумать необходимость приобретения страховки.
- В-третьих, чтобы при отказе от услуг страховщика, была возможность вернуть страховую премию.
Со дня подписания договора у страхователя есть 14 дней, чтобы отказаться от полиса. Но страховые компании могут увеличивать этот срок по своему усмотрению. При этом страховая премия будет полностью возвращена.
Для этого необходимо, чтобы выполнялись следующие условия:
- отказ от полиса был совершен в установленные сроки;
- решение об отказе было принято до начала действия полиса;
- за время периода охлаждения не произошло ситуации, похожей на страховой случай.
Если на момент отказа от полиса договор вступил в силу, то полный объем страховой премии вернуть не удастся. Период охлаждения распространяется не только на добровольное страхование, например:
- страхование имущества, жизни, здоровья;
- КАСКО;
- страхование от несчастных случаев, финансовых рисков;
- ДМС.
Льготный период не может быть использован при оформлении полиса:
- для поездок за границу;
- «Зеленая карта»;
- для получения доступа к профессиональной деятельности;
- для иностранных граждан.
Для ипотечной страховки ЦБ РФ выпустил отдельное разъяснение в виде письма от 22.07.2016 г. «Об отказе заемщика от договора страхования».
Согласно этому письму заемщик в течение 14 календарных дней может сменить компанию для ипотечного страхования. При страховании жизни и здоровья льготный период используется по общим правилам, но банк может повысить процент (как правило, на 1%) при отказе от страховки.
Охлаждение в ДМС
При покупке полиса добровольного медицинского страхования клиенты так же могут воспользоваться периодом охлаждения.
Срок действия льготного периода в ДМС соответствует общему указанию ЦБ (14 дней).
Чтобы отказаться от полиса, в первую очередь нужно убедиться в отсутствии факторов, противоречащих условиям периода охлаждения.
Если временные рамки не нарушены, страховой случай не произошел, а полис не начал действовать, нужно подготовить заявление.
Оно подается в страховую компанию только в письменном виде и в установленной страховой компанией форме. Если таковой формы нет, то можно использовать произвольный вид.
Подать заявление можно лично в офисе страховщика, или отправив по электронной почте. К нему нужно прикрепить следующие документы:
- паспорт;
- доверенность, заверенная нотариально (при необходимости);
- договор;
- подтверждение оплаты страховой премии (квитанция);
- банковские реквизиты.
Полис аннулируется в день подачи заявления.
Страховая премия должна быть возвращена в течение 10 дней в виде банковского перевода или наличными.
Тонкости для разных компаний
ВТБ Страхование
Приобретая полис ДМС в компании ВТБ страхование, клиенты имеют право воспользоваться льготным периодом. Для этого должны выполняться следующие условия:
- прошло не более 14 календарных дней со дня подписания документов;
- страховые случаи не происходили;
- страхователь – это физическое лицо.
Чтобы оформить отказ, нужно написать заявление в течение периода охлаждения. Также необходимо предоставить договор и копию удостоверения личности при электронном обращении.
В обычных ситуациях страховая премия в полном объеме возвращается в течение 10 дней после подачи заявления.
Если после оформления документов произошло событие, имеющее признаки страхового случая, то возврат премии замораживается до принятия страховщиком решения.
Договор аннулируется со дня получения страховой компанией заявления об отказе от полиса ДМС.
Отказ страхователя от договора ДМС по истечении периода охлаждения регулируется ст. 958 ГК РФ.
Росгосстрах
В страховой компании Росгосстрах отказ от ДМС происходит по общим правилам.
Подать заявление можно по почте на адрес филиала по месту нахождения или лично.
Премия возвращается как наличными средствами в кассах компании, так и банковским переводом.
Документы, необходимые для расторжения договора ДМС в компании Росгосстрах:
- договор;
- квитанция об оплате премии;
- паспорт или другое удостоверение личности;
- заявление об отказе;
- дополнительное соглашение;
- доверенность, заверенная у нотариуса (при необходимости);
- банковские реквизиты (при необходимости);
- согласие на обработку персональных данных для жителей Москвы и Московской области при возврате страховой премии наличными;
- письма (при наличии), полученные от Росгосстраха, касающиеся договора.
УРАЛСИБ Страхование
В страховой компании УРАЛСИБ период охлаждения составляет 14 дней для договоров, заключенных с 1 января 2018 года.
Для договоров, оформляемых ранее, льготный период составлял 5 дней.
Период охлаждения распространяется на договоры согласно общим правилам для физических лиц.
Полис аннулируется со дня заключения договора, если не указано иное.
Страховая премия возвращается в течение 10 дней с момента получения страховой компанией заявления. При этом датой подачи считается день, когда заявление было вручено компании, дата, указанная на письме или дата передачи службе доставки.
Чтобы ускорить процесс рассмотрения заявления, нужно прикрепить к письму все имеющиеся документы или их копии (удостоверение личности, полис, квитанция и т. д.).
В случае соблюдения всех условий, договор расторгается с отменой всех связанных с ним правовых обязательств.
Изменения 2018 года
До 1 января 2018 года срок льготного периода составлял 5 календарных дней.Теперь на отказ от договора страхования у клиентов есть 14 дней.
Хотя по-прежнему компании могут увеличивать этот срок на свое усмотрение.
Нововведение было создано с целью повышения комфорта и большей защиты покупателей. Увеличение срока дает возможность гражданам тщательно обдумать и взвесить принятое решение и при необходимости вернуть страховую премию в полном объеме.
Период охлаждения – необходимая мера защиты клиентов страховых компаний. Это время необходимо для того, чтобы удостовериться в необходимости выбранного продукта и не получить навязанный пакет услуг.
Более 10 миллионов человек пользуются полисом ДМС и получают медицинское обслуживание, которое оплачивает работодатель. Согласно исследованиям одного из ведущих российского сервиса по подпору персонала, 70% кандидатов отмечают, что наличие ДМС является преимуществом при выборе работодателя.
Корпоративное медицинское обслуживание остаётся одним из самых эффективных и бюджетным способом повысить лояльность сотрудников. Введение корпоративной медицины открывает доступ к качественным услугам от престижных клиник, сотрудники чувствуют себя в безопасности, видят, что о них заботятся. В то время как повышение заработной платы или выплата премии на эквивалентную сумму, навряд ли значительно изменит отношение к работодателю. К тому же на сегодняшний день сложно привлечь высококвалифицированных сотрудников без хорошего социального пакета.
Компании платят за страховку фиксированную сумму, несмотря на то, что сотрудник может ей ни разу не воспользоваться. Таким образом, большая половина денег может оказаться неизрасходованной.
Задумывались ли вы, куда девается та сумма денег, которую работодатель заплатил за страхование своих сотрудников в начале года и которая оказалась неизрасходованной? Эта сумма останется у страховой компании.
Как в такой ситуации переход на самострахование (eng. self-insurance, self-funding) поможет сократить расходы на медицинское страхование?
Основной принцип самострахования – это возможность оплачивать только те медицинские услуги, которыми сотрудники фактически воспользовались, а не покупать полис ДМС, при котором вся сумма останется у страховой компании, даже если за год к врачу обратится только треть ваших сотрудников.
Самофинансирование позволяет владельцам бизнеса создавать собственные страховые планы и управлять ими не подвергаясь ограничениям, затратам на работу с традиционными страховыми компаниями.
При самостраховании работодатель берет на себя риск предоставления медицинского страхования для своих сотрудников, что отличает самострахование от традиционной модели, когда работодатель выплачивает страховые взносы страховой компании, которая затем несет ответственность за оплату всех требований.
Работа по модели селф-иншуранс исключает нецелевые расходы, работодатель при этом сам может корректировать наполнение программы и список доступных клиник.
Важно, что для сотрудников самострахование выглядит так же, как и традиционное страхование. Различие заключается в том, что расходы оплачиваются работодателем, и управляются сторонним администратором (ТРА).
В конце периода неиспользованные средства резервируются на случай, если кому-то из сотрудников потребуется дорогостоящее лечение, либо инвестируются в превентивную медицину.
Избежать же риск увеличения расходов на страхование поможет перестрахование stop-loss или Stop-loss insurance.
Почему лучше работать с брокером-консультантом по льготам при самофинансируемой страховке?
В вашей компании не работают эксперты или врачи. Работая самостоятельно, вы рискуете переплатить, например, если в список услуг или назначений могут включить то, что на самом деле не требуется.
Какие же главные преимущества привлечения брокера-консультанта, специализирующегося в данной области:
- проанализирует ваши затраты на медицинское страхование;
- составит конкретный план;
- подберет сеть поставщиков медицинских услуг;
- подберет стороннего администратора (TPA) для управления подачей заявок и администрированием;
- проконсультирует по всем вопросам местного здравоохранения;
- настроит тип плана исходя из вашего размера компании;
- адаптирует план в зависимости от состояния здоровья сотрудников;
- снизит ваши расходы за счет устранения накладных расходов.
«Мало кто в России предлагает медицинское обслуживания по модели селф-фандинг. В то время как на западе она давно занимает лидирующие позиции на рынке корпоративной медицины, - говорит генеральный директор компании «Ин 2 Матрикс», Жерард Балтазар.
Самострахование для компаний среднего размера и крупных не является обычным способом получения медицинского страхования. Несмотря на то, что самострахование — наиболее ранний и простой метод организации страховой защиты. Данный инструмент позволяет более эффективно расходовать бюджет на медицинское страхование сотрудников и снизить затраты. За счет фиксированной стоимости администрирования, отсутствии комиссии, компании получают немедленную экономию средств на 13-15% в год».
Какие основные преимущества перехода на самофинансируемый план медицинского страхования выделяет Жерард?
Затраты: компании контролируют на что расходуются средства и то, что выплаты в клинику были направлены именно на лечение сотрудников.
Выплаты: нет фиксированных выплат страховой премии, оплата по факту наступления страхового случая.
Отчетность: постоянный доступ к отчетности, нет необходимости запрашивать и разбираться в сложных расчетах страховых компаний.
Экономия: экономия бюджета на страховых премиях. Аналогичное страховое покрытие с меньшими затратами.
Прозрачность: компании знают, сколько они тратят на медицинское обслуживание работников.
«Мы в Ин2Матрикс не придумали это решение с ноля, мы всегда предлагаем нашим клиентам экономически эффективные решения» - отмечает Жерард.
Переход на самофинансирование - это способ сократить расходы на медицинское страхование. Если вы имеете относительно здоровую рабочую силу, то самострахование может быть правильным решением для вас. Также бюджет можно оптимизировать в долгосрочной перспективе, так как работодатель будет понимать, чем чаще всего болеют сотрудники и какие профилактические меры можно принимать, чтобы сократить заболеваемость.
Автор статьи
Читайте также: